WEB問診票｜エストデンタルケア南青山

診療時間	月	火	水	木	金	土	日	祝
10:00 ～ 18:00	●	●	●	/	●	●	/	/

※休診日：木・日・祝

外苑前4分
青山一丁目駅6分

03-6384-5430

24時間WEB予約

MAIL相談

WEB問診票

お名前※必須
フリガナ※必須
性別※必須	男性女性
世帯主名
年齢※必須	歳
住所
電話番号※どちらか必須	自宅電話携帯電話 ※お忘れ物や緊急の連絡の際に使用しますのでどちらか必ずご記入ください。
メールアドレス※必須
勤務先
勤務先の電話番号
お口のどこが気になりますか※必須	痛みがある歯並び歯の色や形口臭歯茎検診その他具体的な症状についてご記入ください。
キャンセル登録の希望	当院は予約制になっております。ご希望の曜日、お時間帯で他の患者様のキャンセルが出た場合、事前にご連絡を差し上げることのできる『キャンセル登録』が可能でございます。
来院されやすい曜日、時間帯	月曜日火曜日水曜日金曜日〜土曜日〜日曜日〜
お電話のご都合の良い時間帯	月曜日火曜日水曜日金曜日〜土曜日〜日曜日〜
ご紹介の方はいらっしゃいますか	はいいいえ「はい」を選んだ方は、ご紹介いただいた方のフルネームを記載してください
今まで薬等でアレルギーが出ましたか？
今まで食べ物等でアレルギーが出ましたか？
検診等で再検査を受けたり、異常値が出たことはありますか？
少しの傷で出血が止まらなかったことがありますか？
歯科治療はこわい、いたいと思いますか？
白い歯の説明を受けたことがありますか？
次の病気にかかったことがあればチェックをいれてください	高血圧心臓病肝臓病腎臓病糖尿病喘息脳卒中胃腸病甲状腺病自律神経失調症骨粗鬆症その他その他を選んだ方は病名をご記入ください
妊娠中であるか、または妊娠の可能性はありますか？	※女性のみお答えください。 ※今後治療中に妊娠された方、妊娠したと思われる方は事前に担当医までお申し出ください。

当院では多種多様な医療器具と技術を用いて医療を行っております。

審美性や機能、費用などどれを優先するかで治療法や材料が変わります。

保険診療と自由診療を組み合わせ、患者様一人一人のご要望にお応えできる治療計画をご提案いたしますので、次の項目についてお答えいただくようお願いいたします。

重要と思う項目	噛む能力：自然な歯のように噛めること安全性：金属アレルギーなどがないこと美しさ：きれいな歯並びや自然な白い歯、義歯とわからない歯になること再発の防止：むし歯や歯周病の再発をできるだけ妨げること費用：できるだけ費用がかからないこと
保険診療、自由診療（保険外診療）に対する希望についてお答えください	保険診療の範囲内で治してほしいなるべく保険の範囲内で、自由診療の選択肢があるところは、内容を説明してほしい保険診療にこだわらず、最上の技術、材料を用いて治療してほしい自由診療についてどういったものであるか説明してほしい
この機会に
歯は一日何回、一回に何分磨きますか？	回分朝昼夜寝る前
たばこは吸われますか？	はいいいえ「はい」を選んだ方は、1日に吸う本数をお教えください 1日本
当院は何でお知りになりましたか	医院前看板ホームページ、インターネットチラシ紹介駅看板その他その他を選んだ方は何で当院をお知りになったかご記入ください
ご質問、ご希望などございましたらなんなりとお書きください